微课堂ECHO疾病篇主动脉夹层的病例
上节课，为大家介绍了主动脉夹层（AD）的超声基础知识（ECHO疾病篇：主动脉夹层的超声基础知识）。本节课，王月丽老师将结合病例及超声心动图像，为大家详细讲解AD的超声解析。
一、超声心动图观测内容超声心动图以其无创、简便、价格低廉、可床旁进行的优势成为AD检查中不可替代的一部分。
1.明确夹层是否存在及其伴发征象
（1）观察夹层直接征象：主动脉腔内有无剥脱内膜回声。
（2）观察夹层伴发征象：如是否存在主动脉瓣反流及其程度，是否存在分支血管受累（主动脉弓、腹主动脉），冠状动脉是否受累、心肌有无缺血、室壁运动有无异常，是否存在心包积液和心包压塞，是否存在胸腔积液，心腔有无受压、变形。
2.明确主动脉夹层分型，有助于患者手术方式的确定。
3.夹层术后评估并观察有无血管吻合口漏。
二、AD病例病例1
50岁男性，因“突发头晕伴恶心1周余”入院。
现病史：患者1周前无明显诱因突发头晕伴恶心，现为求进一步诊治入院。
既往史：高血压5年，最高血压～/～mmHg，控制较差。
当日行急诊床旁超声心动图示，AO：46mm，AAO：46mm，LA：40mm，LVDE：54mm。
患者于急诊科保守治疗，急诊留观期间未出现明显胸背痛等不适症状。
6天后，为观察患者基本情况复查急诊床旁超声心动图，如图1～3所示。
图1
观察胸骨旁左室长轴切面（图1A），提示主动脉窦部未见明显的异常回声，室壁运动在正常范围内。升主动脉内膜与中层之间有回声区，且有假腔的血栓形成（图1B）。
图2
观察胸骨旁大动脉短轴切面，可见无冠窦位置有一个偏低的假腔，并有血栓回声区（图2A）。彩色多普勒超声心动图（图2B）可见主动脉瓣三瓣缘之间有微量的反流信号。
胸骨上窝切面（图2C）可见主动脉弓远端及降主动脉有明显撕脱的内膜片回声。彩色多普勒超声心动图（图2D）提示撕脱内膜片回声将此部位的主动脉腔分为真假两腔。
图3
根据Sun’s分型可知该患者为A2C型的AD（图3）。
病例2
30岁男性，因“突发胸背痛7天”入院。
现病史：突发胸背痛7天后，医院就诊，诊断为AD。现为求进一步诊治入院。
既往史：高血压病史，具体控制不详。
体格检查示，身高cm，四肢细长。
患者诊断明确，为确定AD分型，行急诊超声心动图检查，如图4～7所示。
图4
观察胸骨旁左室长轴切面（图4A），可见主动脉窦部增宽，瓣上由明显撕脱的内膜片回声，内膜片与主动脉瓣有密切接触，并随心脏搏动而摆动。彩色多普勒超声心动图（图4B）可见瓣下主动脉瓣和二尖瓣的反流情况。
图5
观察胸骨旁大动脉短轴切面（图5A），可见撕脱内膜片将主动脉窦部以主动脉根部管腔为界分为真假两腔，假腔位于主动脉右侧。观察心尖五心腔切面（图5B），可见主动脉撕脱内膜片与主动脉瓣有密切接触。
图6
观察心尖三心腔切面（图6A），可见心包腔内有微量的液性暗区，左室腔内血流有明显的自发显影回声，且主动脉撕脱内膜片仍与主动脉瓣有密切接触。彩色多普勒超声心动图（图6B）可见主动脉瓣下反流及二尖瓣反流。
图7
根据Sun’s分型可知该患者分为A3型的AD（图7）。表现为主动脉窦部瘤样扩张、主动脉瓣返流（中度）、左室增大、二尖瓣返流（轻-中度）、心包积液（微量）。
该患者手术后病理提示主动脉瓣组织呈黏液样变性。结合临床体征及病理提示，可诊断为马凡综合征。
病例3
38岁男性，因“突发胸背痛10余天”入院。
现病史：突发胸背痛10余天后，医院就诊，诊断为AD。现为求进一步诊治入院。
既往史：无高血压病史。
患者诊断明确，为确定AD分型，行急诊床旁超声心动图检查，如图8～11所示。
图8
观察胸骨旁左室长轴切面（图8A），可见主动脉窦部及升主动脉内径正常，未见明显的撕脱内膜片回声。整个室壁运动也较正常。观察胸骨旁大动脉短轴切面（图8B），仍未见明显的撕脱内膜片回声。主动脉呈三窦三叶。心尖五心腔切面的彩色多普勒超声心动图（图8C）提示存在轻度的主动脉瓣反流。
图9
观察胸骨上窝切面（图9A），可见远端的主动脉弓及胸降主动脉有明显的撕脱内膜片回声，该部位血流缓慢。彩色多普勒超声心动图（图9B）提示撕脱内膜片回声将该部位的管腔分为真假两腔。
图10
观察图10A，可见腹主动脉内径增宽，有缓慢的血流回声及撕脱内膜片回声，并延伸至腹腔干。彩色多普勒超声心动图（图10B）、腹主动脉短轴切面（图10C）均提示撕脱内膜片回声将腹主动脉腔分为真假两腔，真腔较细小，并继续向下延伸至腹腔干。
图11
根据Sun’s分型可知该患者分为B3C型的AD（图11）。
三、AD术后病例病例1
中年男性，诊断为AD，于外院行Bentall术后3年，规律用药。超声心动图检查如图12～13所示。
图12
观察胸骨旁左室长轴切面（图12A），可见人工血管近端与自体血管间的无回声区，主动脉瓣活动正常。放大此切面（图12B），可见该无回声区位置仅局限于人工血管近端。彩色多普勒超声心动图（图12C）显示无回声区内有血流进入。
图13
观察胸骨旁大动脉短轴切面（图13A），可见冠状动脉口径增宽，右冠状动脉人工血管吻合口处有彩色血流经过。人工血管近端与自体血管间的无回声区可见顺时针血流信号。观察图13B，可见左冠状动脉吻合口处有明显异常，未见彩色血流信号。
诊断：Bentall术后右冠状动脉吻合口漏。
病例2
58岁男性，诊断为AD，于外院行升主动脉人工血管替换术后3年(患者自诉)，其余不详。超声心动图检查如图14～16所示。
图14
观察胸骨旁长轴切面（图14A），可见主动脉轻微增厚、钙化，主动脉窦部未见明显的异常回声，升主动脉近端可见较高的人工血管回声。彩色多普勒超声心动图（图14B）提示存在轻度主动脉瓣反流。升主动脉人工血管与自体血管之间有异常的低回声区（图14C、D）。将该切面顺时针旋转，可见人工血管与自体血管之间有往复穿梭的血流信号（图14E）。
图15
观察胸骨上窝切面（图15A），可见在主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉、降主动脉的撕脱内膜片回声。彩色多普勒超声心动图（图15B）显示撕脱内膜片回声将主动脉腔分为真假两腔。
图16
观察图16A，可见胸降主动脉内径明显增宽，并有不规则的血栓样回声。观察图16B，可见腹主动脉内径增宽，并有撕脱内膜片回声，血流缓慢。彩色多普勒超声心动图（图16C）显示撕脱内膜片回声将腹主动脉腔分为真假两腔，真腔较细小。
诊断：AD术后,升主动脉人工血管近端吻合口漏，远端显示不清。且该患者的右无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及降主动脉、腹主动脉有残余夹层及主动脉瓣返流，建议结合CTA检查及病史进一步明确诊断。
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