诊断主动脉夹层,有时候就在这一刹那
患者信息
男性，52岁，因“突发胸闷2小时”入院。
既往没有高血压、冠心病及其他病史。胸闷为间断性，并没有疼痛感觉，能耐受。查体：HR85次/分，BP/80mmHg，双上肢血压无差异，双下肢足背动脉搏动均可以扪及。门诊心电图，心梗标志物，心脏彩超均正常。
医院夜间没有CTA检查，为排除主动脉夹层，做了一个胸腹平扫CT。
在阅片中，我们注意力大部分集中在胸部升主动脉、胸降主动脉和上腹部腹主动脉，将近到腹主动脉下段分成左右髂动脉的层面（视频23秒开始）有“一刹那”闪过的“钙化征”。将这一征象截图如图1所示，清楚看到主动脉血管内有钙化影。
影像检查
图1平扫CT中，腹主动脉下段出现血管内钙化征（红箭头所示）
原来，“爱恨就在一瞬间”。主动脉夹层的诊断，也就在这一刹那间。
如果错过了这个，将会延误主动脉夹层的诊断。图2显示该病人CTA图像，对应图1平扫CT中的层面。实际上，该病例属于StanfordA型主动脉夹层，如图3。
图2对应图1的CTA显示主动脉夹层及钙化征（红箭头所示）
图3红箭头显示主动脉夹层，累及升主动脉和降主动脉，属于StanfordA型主动脉夹层
下面进一步总结，平扫CT诊断主动脉夹层的“一刹那”钙化征象。
01
什么是“钙化征”？
主动脉血管壁有部分出现钙化，一般而言，钙化点应该在主动脉血管壁外围。当主动脉内膜撕裂导致夹层，形成所谓真腔和假腔时，内膜片内移至主动脉血管内，而不在外围。通过内移的钙化点间接诊断主动脉夹层。因此，这里的“钙化征”指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。
02
“钙化征”常出现的部位在哪？
主动脉壁钙化可以出现在全程，但以胸降主动脉比较常见，如图4~7。有部分出现在腹主动脉，如图8、9。而上面病例则在腹主动脉下段接近髂动脉分叉处，如图1，2。
图4平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点（红箭头所示）
图5对应图4的CTA显示主动脉夹层及钙化征（红箭头所示）
图6平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点（红箭头所示）
图7对应图6的CTA显示主动脉壁间血肿及钙化征（红箭头所示）
图8平扫CT显示腹主动脉内见钙化点（粗红箭头所示），两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。
图9对应图8的CTA显示腹主动脉夹层及钙化征（粗红箭头所示），两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。
03
“钙化征”有假象吗？
首先要明确，我们这里说的“钙化征”是指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。
图8、9显示正常主动脉壁钙化征象，在血管外周。在一般情况下，很多病人在主肺动脉窗层面有钙化点，可能与动脉导管钙化有关（图10）。这不是主动脉夹层的征象。目前，我们临床上还没发现这个“钙化征”的假阳性。
图10平扫CT显示主肺动脉窗层面有钙化点（红箭头所示）
04
主动脉夹层中平扫CT出现“钙化征”的比例如何？
虽然没做过具体统计，我们临床经验的总体感觉比例在10%~30%左右。其实，正如我们平常所说“生活并不是缺少美，而是缺少发现美的眼睛”。有时候不是没有“钙化征”，而是缺少发现的眼睛。
“钙化征”大部分情况下只有一个层面出现，如何提高认识？我们的经验是：怀疑主动脉夹层的病人，平扫CT应该仔细观察每个层面，如果有条件，尽量在电脑系统上看原始CT扫描的动态视频。
图11平扫CT多个层面显示“钙化征”（红箭头所示）
影像揭秘动脉4大“不定时炸弹”！小看医侃6月8日年伟大的科学家爱因斯坦因为突发疾病而逝世，后来被证实是腹主动脉瘤破裂死亡。腹主动脉瘤属于主动脉瘤中的一类，被称为人体内的“不定时炸弹”。
主动脉瘤与平常我们说的另一种“人体炸弹”———主动脉夹层不同，这里介绍的主动脉瘤主要指主动脉真性动脉瘤（属于主动脉扩张性疾病）。下面我们来揭开这个“人体炸弹”的神秘面纱。
根据主动脉的分段：升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉，主动脉瘤可以分成升主动脉瘤、主动脉弓部瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤。
1升主动脉瘤升主动脉瘤一般伴有主动脉窦部和升主动脉扩张，有部分病人是马凡综合征。
CTA轴位和三维重建的升主动脉瘤▼
图2
超声检查显示的胸骨旁左室长轴切面，主动脉窦及升主动脉扩张▼
图3
升主动脉瘤目前的治疗方式是开胸手术替换人工血管。
手术中的升主动脉瘤▼
手术方式主要是置换本身带有机械瓣膜的人工血管▼
手术完成后的情形▼
升主动脉瘤手术后复查CTA如图，箭头所指为本身带有瓣膜的人工血管▼
2主动脉弓部瘤单独存在的主动脉弓部瘤比较少见
箭头显示左锁骨下动脉开口对面为主动脉弓部瘤▼
如果解剖部位合适，有一部分病人可以行微创腔内修复手术，避免开胸手术带来的巨大创伤。上图病例就做了腔内修复（主动脉支架加上左锁骨下动脉烟囱支架）
手术中释放支架前后的造影情况▼
术后复查CTA如图▼
显示主动脉弓部瘤消失，左锁骨下动脉烟囱支架通畅。
3胸降主动脉瘤指左锁骨下动脉以远的胸降主动脉瘤，如图1所示为一例罕见的多发胸降主动脉瘤，紧邻左锁骨下动脉开口，其中最大者为49.1*32.2mm。
图1
图1病例为年轻患者，主动脉血管直径细，而且左锁骨下动脉累及，我们采取左侧开胸切除动脉瘤并人工血管置换，同时重建了左锁骨下动脉。图2、图3为手术中照片。
图2
图3
术后CTA三维重建▼
胸降主动脉瘤有部分病人也可以做腔内修复手术，如图4显示胸降主动脉瘤延续到腹主动脉上段（腹腔干动脉层面上方）。
图4
手术中释放主动脉支架前后的造影情况▼
术后CTA重建结果显示胸降主动脉瘤隔绝良好，无内漏，原扩张的瘤体血栓机化，如图5。
图5
4腹主动脉瘤总算介绍到和大科学家相关的腹主动脉瘤了。这里主要介绍肾动脉下型的腹主动脉瘤，如图▼
在90年代腔内修复技术出现以前，腹主动脉瘤主要采取开腹人工血管置换的方式进行治疗（如下图），据说爱因斯坦当年就是因为惧怕开腹手术而没有治疗，导致急性破裂死亡的。
当然，如果爱因斯坦生活在现在的年代，有了腔内修复技术，肾动脉下型的腹主动脉瘤都可以通过微创治疗了。下图为一例破裂性腹主动脉瘤，箭头显示左肾周的后腹膜间隙都有血肿了。
下图显示术中造影，箭头处见造影剂渗出，表明动脉瘤从该处破裂出血。
下图显示支架释放后腹主动脉瘤隔绝成功，没有内漏。
下图显示术后CTA，腹主动脉瘤隔绝良好，与图24同一层面比较，腹主动脉瘤体血栓机化，左肾周血肿部分吸收。
最后一个病例是一例瘤颈复杂的肾动脉下型腹主动脉瘤，如下图显示该动脉瘤有三处角度大的弯曲。
为了更加精确的制定手术方案，做了3D打印模型，方便术前模拟手术方案▼
读
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